乳癌の手術を受けてから - 注意点、再発・転移時の対処方法を知る

心の健康を維持するために

がんと診断されたら、誰でも少なからずショックを受けると思います。「自分に限ってまさか」という人や、「頭が真っ白になった」「どうしていいかわからなくなった」という方も少なくないでしょう。

こうした心の動揺や不安を抱えるのは、診断時だけとは限りません。退院して実生活に戻ったときや、薬物治療を始めるとき、術後の治療を終えたあとなども、さまざまな思いが心の中をかけめぐり、今まで経験したことのないような不安や落ち込みなどの感情に襲われることがあります。

「がんの社会学」に関する合同研究班の調査(2004年)でも、がん体験者の悩みや負担のうち最も多かったのは「不安などの心の問題」であることが報告されています。

がん体験者の悩みや負担の割合(上位7件を抜粋) 説明図

では、がんを告知された人の心の動きは、どのようなものでしょうか。

告知後は多くの人が激しいショックを覚えます。「なにかの間違いなのでは」と病気を否認する気持ちや、「もう治らないのでは」といった絶望感におそわれ、何も手に付かなくなることもあります(衝撃の時期)

そうしたショック状態が治まると、今度は漠然とした不安感や気分の落ち込みに見舞われます。「食欲がない」、「眠れない」といった症状が続き、一時的に日常生活に支障をきたすこともあります(不安・抑うつの時期)

しかし、人間には状況に適応する能力が備わっています。告知から2~3週間くらいたつと現実を受け止められるようになり、前向きな気持ちが湧いてきます。病気について勉強を始める意欲が湧いたり、保険の申請手続きを行う、といった現実的な行動ができるようになってきます(適応の時期)

悪い情報が伝えられた時の心の反応 説明図

このように、通常は2~3週間程度で適応の時期を迎えることができるようになりますが、なかには、ひどく落ち込んで何も手に付かないような状態が長引き、日常生活に支障をきたすこともあります。こういう状態を「適応障害」といいます。

落ち込みの程度が強く、日常生活を送ることが困難な場合は「うつ病」になることもあります。さまざまな研究から、適応障害など心の問題は、がん患者さんの10~30%が経験することが知られています。

心の状態のチェック

心の状態は、本人も気づかないことが多いものです。チェックリストを使って今の状態を調べてみましょう。
以下の項目で5つ以上チェックがついたら、抑うつ状態の可能性があります。チェックBに進んだ方も、気分の落ち込みなどで日常生活に影響がある場合は、適切なサポートが必要な状態といえます。

落ち込み(抑うつ)のチェックリスト 説明図

自分で行えるストレス対処法

すべての悩みやストレスを解消する方法はありません。しかし、何かしら行動に移していくことで、自分にあった対処法が見つかることも多いものです。
下に示したストレスの対処法をヒントに、できるものから取り組んでみてください。自分らしいやり方でストレスに対処していくことが、気持ちの安定につながります。

自分でできるストレス対処法20

  1. 1. 自分にとって役立った対処法を思い出して実践する
  2. 2. 闘病記などを参考に他の患者さんの対処法を実践してみる
  3. 3. 身近な家族や友達に気持ちを打ち明ける
  4. 4. 日記をつけてみる
  5. 5. 自分の気持ちを書き出してみる
  6. 6. 問題点を整理してみる
  7. 7. 病気を忘れる時間をつくる
  8. 8. リラックスできる方法を工夫してみる
  9. 9. ユーモアに触れる
  10. 10. 1人で思いっきり泣く
  11. 11. 正しい情報を集める
  12. 12. 患者会やサポートグループに参加する
  13. 13. 心の専門家に相談する
  14. 14. 信仰を持つ
  15. 15. 自分を責めない
  16. 16. 断る勇気を持つ
  17. 17. 苦しみがずっと続かないことを知る
  18. 18. これまでの人生を振り返る
  19. 19. 自分の役割を考えてみる
  20. 20. 自分の行ってきた貢献を考えてみる
明智龍男:がん患者さんの心と体の悩み解決ガイド
(日経メディカル編, pp.129、日経 BP 社.2007)より引用

困った時の相談先

気持ちの落ち込みが長く続く場合は、自分の今の気持ちを誰かに聞いてもらいましょう。ご家族でも友人でも、医師や同じ体験を持つ仲間でもかまいません。気持ちを話すことで、問題が整理されたり、不安感が和らぐことも多いものです。

それでも強い不安感を感じ、食欲がない、眠れない、心臓がドキドキする、といった症状が続く場合は、心の専門家(精神科医、診療内科医、心理療法士など)に相談して、カウンセリングや薬による治療を受けることも大切です。

医療機関によっては、「グループ療法」を行っているところもあります。グループセラピーとは、同じ病気の患者さん同士が集まり、グループで話しをすることで、病気に取り組む新たな気落ちと方法を見つけている方法の一つです。

同じ経験を持つ患者さんと話すことで、気持ちが軽くなったり、療養生活を快適に送る知恵が得られることもあります。

心の問題だけでなく、仕事や福祉制度に関する事、転院や在宅介護のことなどで悩みやトラブルを抱えている場合は、病院の相談窓口を利用してはいかがでしょうか。

相談の内容に応じて、専門の看護師やソーシャルワーカーなどから必要なサポートを受けることができます。
通院している施設に相談室や窓口がない場合は、地域がん診療拠点病院の相談室に連絡して問い合わせることも可能です。

よい相談の仕方 4つのポイント

  1. その1 1人で考え込まない

    家族も大切な相談相手です。担当医や看護婦、ソーシャルワーカーなどの医療スタッフも悩みを聞いてくれます。その際、できれば要領よく質問できるように、あらかじめ相談事項をノートなどにまとめておくとよいでしょう。

  2. その2 どんなことでも相談しよう

    回答がなさそうで尋ねて仕方がないと思えることでも、自分の気持ちや、得た情報を整理するためには、相談することが役立ちます。話を聞いてもらうだけで、気分が落ち着くこともあります。

  3. その3 信頼できる情報を

    インターネットを利用する際には、信頼できるサイトを利用しましょう。あふれる情報に振り回されないことが大切です。

  4. その4 ノートを使って情報を整理

    ノートを利用して、診察や検査、相談を含むさまざまな情報を整理しながら、判断を重ねていきましょう。

山口建監修:がん相談のすすめ(公益財団法人日本対がん協会)より一部改変

また、財団法人日本対がん協会では、無料のがん相談窓口として、看護師と社会福祉士が相談に応じる電話相談「がん相談ホットライン」と、医師による電話相談や面接相談(事前予約制)を行っています。

専門家のサポートを受けることで、悩みが軽減したり、必要な対策を早めに講じることができることが期待できますので、相談したいことがあったら、一度問い合わせてみてもよいでしょう。

生活の注意点

退院して自宅に戻ったとき、早く手術前の生活に戻りたいと焦りを感じる方は少なくないと思います。なかには「手術を受けた後だから」と、からだをかばって運動を控えたり、家にこもりがちになってしまうこともあるかもしれません。術後の回復期間は、受けた手術の内容によっても異なりますが、病院から指示された術後のリハビリ体操を行いながら、徐々に手術前の生活に戻れるようにからだをならしていきましょう。早期に回復するためには、手術直後からリハビリテーションを始めることが大切です。また、治療の副作用で体調のよくない日や睡眠不足の時は、しっかりと休息を取ることも必要です。

手術の傷が治る過程で、傷口が硬くなり、腕を上げたときなどに、脇の下が突っ張って違和感を感じることがあります。しかし、傷口をかばってそのまま動かさないでいると、肩や腕の関節や筋肉がこわばり、腕を動かしにくくなってしまいます。最初は多少痛みがあるかもしれませんが、家事や身の回りの支度など日常生活でできる動作を工夫しながら、徐々に腕をつかう動作を取り入れていくとよいでしょう。

普段の動作にリハビリを取り入れてみましょう

  • 手を後ろに回す
    タオルで背中を拭く
    背中のファスナーを締める
    エプロンのひもを結ぶ、など
  • 手をあげる
    洗濯物を干す
    Tシャツを着脱する、など
  • 手を伸ばす

乳房の手術時に腋窩リンパ節郭清を受けた方は、リンパ液が流れにくくなり、浮腫(むくみ)が起こりやすくなります。リンパ液の流れをスムーズにするために、適度な運動(リハビリ体操など)を毎日行うと共に、リンパ液の流れを圧迫するようなことをできるだけ避けるようにしましょう。

また、リンパ節は細菌やウイルスの感染を防ぐ働きがありますので、手術でリンパ節を取ってしまうと感染に弱くなり、少しのことでも炎症を起こしやすくなります。常に清潔を心掛け、炎症を起こさないようにしてください。

リンパ浮腫を予防するために心掛けること

  • 体を締め付けない
    きつい指輪や腕時計、からだを締め付ける下着は着けないようにし、袖口のゆったりとした服を着るようにしましょう
  • 腕を圧迫しない
    重い荷物を持ち上げたり腕にかけないようにしましょう。手術した側を下にして寝ないようにしましょう。
  • 傷をつくらない
    爪の手入れをこまめにする、肌の乾燥を防ぐために保湿に気をつける、採血は手術の反対側の腕で行うなど、傷をつくらないように配慮します。
    傷ができたときには、すぐに水洗いをしてから消毒をしてください。
  • 日焼けや虫さされに気をつける
    長袖の服を着用したり、日焼け止めや虫さされスプレーを活用しましょう。
  • 体重をコントロールする
    体重が増えすぎないよう注意しましょう

乳癌は働き盛りの年代で発症することが多いがんです。それだけに、家族や周囲の人に対する責任感から、無理を重ねてしまうこともあるかもしれません。しかし、退院後は、徐々に生活のペースを取り戻す時期です。できれば「病気もいい機会」と前向きにとらえて、家族や周りの人の助けを借りながら、ゆっくり休むことを心がけたいものです。

また、術後の治療で化学療法を受けている人では、治療中、吐き気やしびれ、疲労感などに悩まされることもあります。つらい場合は、無理をせず、そのことを家族や周囲の人に伝えましょう。

協力して欲しいことがあったら「~して欲しい」と具体的に示すことも大切です。黙っていると、何がつらいか分からないことがあります。伝えることで、家族もあなたの状態や気持ちに気付き、必要な援助やサポートを受けやすくなります。

車や自転車に乗る場合

車や自転車の運転は、思ったよりも力がいるものです。腕に力が入りにくい間は、車や自転車の運転は控え、回復してきたら、短い時間から徐々に慣らしていくようにしましょう。

シートベルトが傷に当たって痛みがあるときは、洋服の上からタオルをあててシートベルトを緩めると痛みが楽になります。

また、電車やバスに乗車するときは、からだを安定できる方の腕でつり革や手すりを使用するようにしましょう。

仕事をしている場合

仕事を持っている人は、職場復帰の時期も気になるのではないでしょうか。仕事を開始し、普段の生活に戻ることは、心の充実感にもつながります。しかし、手術後も通院治療は続きますので、体調が優れないときは仕事の時間を短縮できるかなどを、職場に確認しておくとよいでしょう。

また、術後の放射線治療や抗がん剤の治療が必要な場合は、副作用との上手に付き合い方も知っておくことが必要です。体調が戻るまでの間、業務内容を調整してもらうなど、無理をしない環境づくりを整えておくことも大切です。病状や治療の経過、通院の有無などについてどのように話すか、同僚や周囲の人とも相談して準備しておくとよいでしょう。

再発・転移してしまった場合

再発は、体内に潜んでいた微細ながん細胞が、初期治療などをくぐり抜けて生き残り、再び増殖することで起こります。
がんでは、再発した部位によって「局所再発」と「遠隔転移」に分けられます。乳癌の再発は手術後2~3年で見つかることが多いものの、5~10年以上たってから見つかることも少なくありません。
局所再発と遠隔転移では、それぞれ治療の考え方が異なります。

局所再発に対する治療法

局所再発は、乳房温存手術後の乳房や、手術で切除した乳房側の胸壁やリンパ節に再びがんが見つかることをいいます。
悪性度にもよりますが、遠隔転移を伴っていない局所再発であれば根治を目指すことが可能です。

治療の進め方

乳房切除後にその周囲の皮膚や胸壁、リンパ節に再発した場合は、がんの部分を切除し、放射線療法を行うのが一般的です。
乳房温存療法後に再発した場合は、残した乳房全体を切除するのが標準です。いずれの場合も、必要に応じて薬物療法を行います。

局所再発乳がん治療のおおまかな流れ
日本乳癌学会編「患者さんのための乳がん診療ガイドライン(2012)」(金原出版)より改変
局所再発 乳房切除術後 切除・放射線照射 全身治療を検討
(薬物療法)
乳房温存手術+放射線照射後 乳房切除

遠隔転移に対する治療法

遠隔転移とは、「肺」や「肝臓」、「骨」など、乳房とは離れた臓器に乳癌が見つかることをいいます。
遠隔転移が見つかった場合は、完全に治すのが難しいのが現状です。このため、がんの進行を抑えたり、症状を和らげるなどして生活の質(QOL)を保ちながら、がんと共存するための治療を行います。

治療の進め方

遠隔転移している場合は、がん細胞がからだ全体に散らばっていると考えられるため、全身的な治療法である薬物療法が中心となります。
治療法は、次のような要素を考慮して決めていきます。

治療の選択にあたって考慮すべきこと
  1. 1. 再発した乳がんの性質(ホルモン感受性の有無・HER2陽性か陰性か)
  2. 2. 無病期間(手術から再発までの期間)
  3. 3. 初発のとき、どのような治療を行ったか
  4. 4. 緊急に生命を脅かす病変があるかどうか
  5. 5. 患者さんの年齢
  6. 6. 閉経状態
  7. 7. 全身状態はどうか
  8. 8. 患者さんの希望

薬はたくさんの種類があり、1つの治療法の効果があるうちは続け、効果が無くなってきたら次の治療法に切り替えるという方法で、病気の進展をできるだけ長く抑えることを目指します。また、患者さんの状態に応じて症状を和らげる治療を行います。

現在のところ、全身に転移した乳癌を完全に追い出すことは困難のため、全身的な治療である薬物療法を中心に、生活の質(QOL)を重視した治療を行うことが推奨されています。最近では、新規の薬剤が登場したことで、治療の選択肢が広がり、より効果的で負担の少ない治療が選択できるようになりました。

転移・再発後の治療に使う薬剤について

がん細胞の特性(ホルモン感受性の有無、HER2の有無)や、転移・再発部位、患者さんの身体の状態、患者さんの希望などを考慮に入れ、患者さんのQOLを最優先して決めます。

ホルモン感受性のある乳癌については、原則として副作用が少なく、身体への負担が少ないホルモン療法から治療を開始します。HER2陽性の患者さんでは、分子標的薬を使用します。それ以外の人や、ホルモン療法が効かなくなった場合は、抗がん剤による治療を検討します。

転移・再発乳癌に対する治療のおおまかな流れ 説明図

転移・再発乳がんに対する治療のおおまかな流れ

ホルモン感受性あり かつ 説明を脅かす病変なしの場合

  • 過去1年以内にホルモン療法なしの場合

    1. 第1次ホルモン療法 *
    2. 第3次ホルモン療法まで

  • 過去1年以内にホルモン療法ありの場合

    1. 第2次ホルモン療法
    2. 第3次ホルモン療法まで

ホルモン感受性なし かつ/または 生命を脅かす病変ありの場合

  • HER2陽性の場合

    1. 分子標的薬 ± 抗がん剤
    2. 第3次抗がん剤まで検討

  • HER2陰性の場合

    1. 抗がん剤
    2. 第3次抗がん剤まで検討

* 閉経前の女性:卵巣機能抑制剤+抗エストロゲン薬による治療
閉経後の女性:抗エストロゲン薬またはアロマターゼ阻害薬による治療
日本乳癌学会編「患者さんのための乳がんガイドライン(2012)」(金原出版)より改変

骨転移に対する治療

乳癌で最も遠隔転移しやすい部位が骨です。骨転移は痛みの原因になるため、早めに適切な対策を講じることが大切です。

骨転移に対する薬物治療には、ゾレドロン酸などの「ビスフォスフォネート製剤」やデノスマブ(分子標的薬)などがあります。
これらをホルモン療法薬または抗がん剤と同時に用いることで、骨転移に伴う痛みや骨折などの頻度を減少させ、症状の進行を遅らせることが期待できます。

痛みが強い場合は、痛みの強さに応じた鎮痛薬(非オピオイド鎮痛薬など)を用います。

失われた乳房を再建したい場合(乳房再建)

乳房再建とは、乳癌の手術によって失われた乳房を、形成外科の技術によって再建することをいいます。乳房を失うことで、「人目が気になり着替えがしにくい」、「温泉に入れない」、「補正パッドをつけるのがわずらわしい」といった不便や不自由さを感じる人は多く、乳房を失った喪失感から立ち直れない人もいます。乳房再建は、こうした不都合を乗り越え、心身ともに手術前の生活に近づけることを目指して行います。

手術の種類と方法

乳房再建手術は、再建を行う時期により、「一期再建(同時再建)」「二期再建」と呼ばれる2つの治療の流れがあります。
また、補う方法(使用素材)によって大きく「自家組織を使う方法」と、「人工乳房を使う方法」の2つの方法に分けられます。

【乳房再建の時期】
  • 一期再建:切除手術と同時に行う方法
  • 二期再建:切除手術のあと一定期間おいてから行う方法
【乳房再建の方法】
  • 自家組織(脂肪、筋肉など自分のからだの一部)を使う方法
  • 人工乳房を使う方法

一期再建と二期再建の長所と短所

一期再建では、乳房の切除後、そのまま再建術を行います。このため、術後に乳房のふくらみがない、という喪失経験をしないで済みます。また手術時間は長くなるものの、切開や麻酔、入院は1度で済むことが多いため、二期再建より手術の回数が少なく、費用的にも低く抑えられるのもよい点です。
短所としては、再建手術に関して十分に検討する時間、心理的余裕がないまま手術を受けることも多く、理解が不足しがちなことがあります。また、一期再建の場合は、再建を行う形成外科医がいる医療施設で行う必要があるため、整形外科と連携している施設でないと事実上選択できません。

二期再建は、基本的に希望があればいつでも手術が可能ですので、乳癌の治療後にゆっくり時間をかけ精神的にゆとりをもった状態で手術に臨むことができるのが長所です。
ただし、手術回数や費用については、一期再建に比べて多くなります。また、二期再建では、再建術を受ける医療機関を自分で選ぶことが必要になりますので、医師選びをどうするか、よく検討しておくことも重要です。

なお、いずれの再建法も、局所再発率は変わりません。また、再発を見つける妨げにならないことも明らかになっています。

一期再建、二期再建それぞれの長所・短所
一期(同時)再建
乳房切除術と乳房再建術を同時に行う
二期再建
乳房切除術後、期間をおいて再建する
長所
  • 乳房の喪失感がない
  • 手術の回数が1回少ないので心身の負担が小さい
  • 乳がんの手術後、いつでも再建できる
  • 十分に納得して方法を選択するための時間的な余裕がある
短所
  • 再建法を検討する時間が少ない
  • 一期再建に対応できる施設が少ない
  • 術後に炎症などがおこりやすい
  • 手術回数、通院が多くなる
  • 入院する場合は費用が余分にかかる

乳房再建は、大きく分けて、(1)「自家組織による再建」と、(2)「人工乳房による再建」の2種類あります。

(1)「自家組織による再建」

患者さんの体の一部の組織を胸に移植する方法で、お腹の組織を使って補てんする方法(腹直筋皮弁法)と、背中の組織を使って補てんする方法(広背筋皮弁法)があります。

腹直筋皮弁法(ふくちょくきんひべんほう) イラスト

腹直筋皮弁法(ふくちょくきんひべんほう)

お腹の皮膚と脂肪を、腹直筋の一部を付けた状態で、皮膚の下をくぐらせて胸部へ移植する方法です。お腹の脂肪を栄養にしている血管を付けて脂肪だけを移植して乳房をつくる方法(穿通枝皮弁法)もあります。お腹には脂肪が十分あるため、再建した胸の感触は柔らかく自然です。
ただし、お腹の筋肉を一部取るため、腹筋が弱くなることから、お腹の手術を受けた方や、将来妊娠・出産を予定している方には適しません。

広背筋皮弁法(こうはいきんひべんほう) イラスト

広背筋皮弁法(こうはいきんひべんほう)

背中の皮膚、脂肪、筋肉に血管をつけたまま胸部に移植する方法です。
背中に傷が残りますが、特殊な縫い方によって目立たなくすることができます。感触は柔らかく自然です。
ただし、背中には脂肪が少ないため、大きな乳房は作れません。また、年月がたつと、再建した乳房が小さくなることがあります。このため、人工乳房を併用する方法が多く用いられています。

(2)「人工乳房による再建」

シリコンでできた人工乳房を挿入して補てんする方法です。
最も多く用いられているのは、「エキスパンダー法」です。ただし、皮膚にゆとりのある人では、エキスパンダーを使わず、はじめから人工乳房を挿入する方法もあります(単純人工乳房挿入法)。

エキスパンダー法 イラスト

エキスパンダー法

皮膚を伸ばす袋(ティッシュ・エキスパンダー)を胸の筋肉に入れて、生理食塩水を徐々に入れて皮膚を伸ばし、乳房の形に膨らませた後、エキスパンダーを抜いてシリコンでできた人工乳房に入れ替える方法です。
手術は全身麻酔で行いますが、30~40分程度ですみ、外来で対応が可能です。また、乳房切除術のときにできた傷を使うため、新たな傷ができないのもメリットです。
人工乳房に使うバッグには様々な形や大きさがあり、これらを、使用する部位や大きさによって選択します。ただし、健康な側の乳房が垂れていたりするとバランスが悪くなり、対称性を維持するのが難しいこともあります。また、特に一次再建では、感染に注意する必要があります。

乳房再建の方法
1. 自家組織による再建 2. 人工乳房による再建
腹直筋皮弁法

お腹の脂肪と筋肉を使って補てんする

広背筋皮弁法

背中の脂肪と筋肉を使って補てんする

エキスパンダー法

エキスパンダーを使って皮膚を伸ばした後、人工乳房を入れ替える

単純人工乳房挿入法

はじめから人工乳房を直接挿入する

乳房再建方法の主な特徴
日本乳がん学会編「患者さんのための乳がん診療ガイドライン 2012年版」(金原出版)より改変
自家組織による再建 人工乳房による再建
腹直筋皮弁法
(穿通枝皮弁法)
広背筋皮弁法
エキスパンダー + 人工乳房
手術のための入院 最低2週間 日帰りも可能
手術の時間 4時間前後(穿通枝皮弁法では6~8時間) 30~1時間程度
手術の身体への負担 大きい 比較的大きい 小さい
傷跡 組織を取った部分に新たな傷が残る 乳房切除術の傷のみ
通院での治療 数週の1度の診察 生理食塩水の追加注入のため2週間~1ヶ月に1回程度
手術の自然度(触り心地) 自然 自然、ただし脂肪が少ないのでボリュームが不足することもある 人工乳房なのでやや硬い
耐用年数 良好 数年たつと、委縮して小さくなることがある 良好
費用 保険が適用される 保険が適用される 保険が適用される(アラガン・ジャパンのインプラントとエキスパンダー)

乳頭・乳輪の再建

乳頭と乳輪の再建は、乳房を再建して位置や形が安定するのを待って行います。通常は、乳頭を先に再建します。
乳頭は、乳頭を造る予定の場所の皮膚を切って組み立てたり、反対側の乳頭に余裕がある場合は、一部を取って持ってきたりする方法があります。
乳輪は、健康な側の乳輪の半分を移植したり、太ももの付け根など似たような皮膚を移植する方法があります。また、刺青(いれずみ)による方法を使いて、再建した乳房に針でインクを入れて着色する方法も広く行われています。
乳頭の再建は健康保険の適用となっていますが、乳輪の再建は、多くの場合、保険適応外のため自費扱いになります。

アドバイス

このように、乳房再建はさまざまな組み合わせがあり、適用される条件も異なります。できれば乳癌の手術の前に、担当の外科医だけでなく形成外科の専門医を交えて、納得できるまで説明を受けたうえで、適した再建時期と方法を選択するようにしてください。その際、乳房再建の経験が豊富な医師を選ぶことも大切なポイントです。

担当医(外科医)+ 形成外科医 イラスト